Dotazník bolestivosti

Jste pacientem Diente? Před tím, než zavoláte na recepci,
prosíme o vyplnění tohoto dotazníku.

Důležité upozornění: Tento dotazník slouží k lepší identifikaci Vašich problémů a bolestí. Všechny informace budou použity pouze pro účely diagnostiky a léčby.

Osobní údaje

Jméno *

Datum narození *

Telefonní kontakt *

Základní informace o bolesti

Jak dlouho již pociťujete bolest v ústech? *

Méně než 24 hodin

1-3 dny

3-7 dní

Více než 7 dní

Kde přesně pociťujete bolest? *

V oblasti zubu

V dásni

V celé čelisti

V jiné oblasti (prosím specifikujte):

Jak byste popsali bolest? *

Ostrá

Pulsující

Tupá

Pálivá

Tlačivá

Jiné:

Jak silná je bolest na stupnici 1-10? (1 = minimální bolest, 10 = nejintenzivnější bolest) *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Minimální bolest Nejintenzivnější bolest

Trvání a frekvence bolesti

Jak často bolest pociťujete? *

Stále

Občas (např. několikrát denně)

Příležitostně (např. jednou za den)

Jen při jídle nebo pití

Kdy je bolest nejsilnější? *

Ráno

Večer

Po jídle

Po kontaktu s teplým nebo studeným

Jiné:

Faktory ovlivňující bolest

Co zmírňuje bolest? *

Léky (např. ibuprofen, paracetamol)

Studené nebo teplé obklady

Když si lehnu

Jiné:

Co bolest zhoršuje? *

Kousání nebo žvýkání

Pití teplých nebo studených nápojů

Dotyk v oblasti zubu

Dotyk v oblasti dásně

Jiné:

Příznaky související s bolestí

Máte také některý z následujících příznaků? (Můžete vybrat více možností) *

Otok dásní

Krvácení dásní

Změna barvy zubu

Horečka

Zimnice

Ztráta chuti k jídlu

Jiné:

Historie zdravotních problémů

Byla tato oblast/zub již léčen v minulosti (např. zubní kaz, zánět dásní)? *

Ano, popište:

Další informace

Máte nějaké další komentáře nebo informace, které by nám pomohly při diagnostice?

Položky označené * jsou povinné.

Dotazník bolestivosti Úvod Dotazník bolestivosti

Dotazník bolestivosti

Jste pacientem Diente? Před tím, než zavoláte na recepci,prosíme o vyplnění tohoto dotazníku.

Jste pacientem Diente? Před tím, než zavoláte na recepci,
prosíme o vyplnění tohoto dotazníku.